（相手の希望を丸で囲んで下さい。）
年齢： 才〜 才
地域： 同一県内・近県の方も可・全国
学歴： こだわらない・高卒以上・短大卒以上・大卒以上
収入： こだわらない・（ ）万円以上希望
婚暦： こだわらない・初婚のみ・再婚可・再婚子供無しなら可
職業： こだわらない・希望職種（会社員・公務員・自営可・他 ）
身長： こだわらない・（ ｃｍ〜 ｃｍ）
体重： こだわらない・（ ｋｇ〜 ｋｇ）
趣向： たばこ（可・少々・無） お酒（可・少々・無）
趣味： こだわらない・相手に希望する趣味（ ）
容姿： こだわらない・こだわる
続柄： こだわらない・長子以外を希望
相手側親族との同居： 可・不可
自分側親族との同居： 希望・希望しない
子供について： 結婚後子供を希望する・希望しない
養子縁組： 養子可・養子不可
共働きについて： 希望・希望しない
その他希望する用件があれば記入してください。
| （お名前） |
[ ] |
年齢 才 |
| （住 所） |
[ ] |
血液型 型 |
| （電話番号） |
|
学歴 卒 |